Det nya slagordet är inte mor-barn-smitta utan far-barn-smitta eftersom det oftast är pappan som smittat mamman som sedan smittar barnet. De flesta kvinnor i världen som är hivsmittade har bara haft en partner, nämligen sin man. Man talar också om föräldra-barn-smitta eftersom man vill inte vill få det att låta som att det är kvinnorna som initialt har fört in hiv i sammanhanget. Men rent biologiskt-tekniskt kommer ju smittan till barnet från mamman.

Goda nyheter

De flesta smittade kvinnor är som redan påpekats under 25 år. Varje år föder 2,4 miljoner smittade kvinnor barn vilket resulterar i 600 000 infektioner hos nyfödda årligen. Det blir 1 600 nyfödda som smittas varje dag i världen. Dödligheten hos hivinfekterade barn är 75 procent före fem års ålder. De flesta barn smittas i samband med förlossningen eller genom amning. Detta kan man kalla för "good news" eftersom det är väldigt svårt att göra något åt den smittöverföring som sker i livmodern under graviditeten. Däremot kan man göra något i samband med förlossningen och under amningen, åtminstone tekniskt sett.

1994 började man i västvärlden med en lyckosam behandling med AZT under graviditeten och förlossningen och sedan sex veckor till barnet efter förlossningen. Detta reducerade risken med 67 procent, vilket var en stor förändring. Man har fortsatt med denna behandling och numera är det bara några få procent av barnen till smittade kvinnor i Europa och i Nordamerika som blir infekterade. Det är flera åtgärder som vidtas. I våra länder kan man rekommendera att kvinnorna inte ska amma, vilket man inte så lätt kan göra i andra länder.

Den här behandlingen, som har genomförts rutinmässigt i hela västvärlden, är dyr. Motsvarande behandling skulle kosta 200-400 dollar i u-länder. I Thailand har man gjort studier som lett till att man kunnat korta av behandlingen till fyra veckor under graviditeten och under förlossningen. Inget till barnet och ingen amning. Det går också att genomföra i ett land som är så att säga intermediärt i ekonomisk utveckling som Thailand. Den avkortade behandlingen reducerade smittan från mor till barn med 50 procent och kostar 50-100 dollar per behandling. Det är mycket pengar för ett land som Thailand men man har satsat på det i alla fall.

Fortfarande är det dock alldeles otänkbart för dyrt för flertalet fattiga länder, särskilt de värst drabbade länderna i Afrika. Därför gjorde UNAIDS och många forskningsinstitutioner, till exempel Smittskyddsinstitutet i Sverige, en multicenterstudie i Afrika, den så kallade Petra-studien, för att se om man inte kunde förenkla den thailändska modellen ytterligare. Man använde då två medel, AZT och 3TC. Man gav det före, under och efter förlossningen till mamma och barn, vilket också gav 50 procent reduktion. 50 procent reduktion i det här sammanhanget är mycket och ses som ett stort framsteg. Men det var också dyrt, 130-175 dollar.

Ett genombrott

För ett antal månader sedan kom dock en studie från Uganda som framstår som ett genombrott. Den visar att en enstaka tablett till mamman i samband med förlossningen och en enda dos till det nyfödda barnet i form av en sirap också ger 50 procents reduktion, mätt efter fyra månaders amning. Kostnaderna för detta enkla medel, nevirapin, som kemiskt är släkt med valium, är fyra dollar per mor-barn. Det är hundra gånger billigare än den förebyggande behandling som används hos oss och 40 gånger billigare än den avkortade AZT-behandlingen som prövades i Afrika. Fyra dollar är mycket för ett fattigt land, där fyra dollar kanske är allt man kan lägga ner per år i hälso- och sjukvård per invånare, men det torde ändå vara överkomligt. Det här är inget nytt medel utan har använts vid behandling tidigare men man har inte kommit sig för att pröva det i det här sammanhanget förrän nu. Fördelen med medlet är att det har en långvarig effekt, och är kvar i kroppen en vecka trots den lilla dosen. Därför tycks man få en god effekt också på den smittspridning som sker via amningen.

Men det finns en mängd problem även med den här metoden. Det är till exempel ovanligt med testning. Det kostar mycket, infrastrukturen saknas och det krävs rådgivning i samband med hivtestning. Risken är också stor att den som befinns vara hivsmittad blir diskriminerad, utstött från familjen av sin man, av släktingar, av grannar. Därför är det ett oerhört svårt dilemma för en mamma i Afrika om hon ska våga testa sig och ta reda på resultatet. Många av dem som testar sig återkommer aldrig för att ta reda på resultatet eftersom det har sådana konsekvenser för dem själva och för deras barn. Därför är bara själva testningen för att finna ut vilka som skulle behöva medlet, en stor och nästan oöverkomlig åtgärd. Dessutom tillkommer amningen, som kanske svarar för 14-16 procent av smittspridningen om mamman ammar i flera år. Men den mesta smittan vid amning sker under det första halvåret.

Det finns också ett etiskt dilemma med den här typen av behandling eftersom mamman kommer att dö av aids. Om man behandlar förhindrar man att barnet blir smittat men mamman dör och barnet bli föräldralöst. Nu har man gjort mycket förnämliga studier i Afrika om amning. I en studie från Nairobi jämförde man barn som är bröstfödda med barn som inte alls hade fått bröstmjölk utan flaskmjölk. 37 procent av barnen som ammats blev smittade jämfört med 21 procent bland dem som fått flaskmjölk, med den smittspridning som skedde i samband med förlossningen inräknad.

Överraskande resultat

En ny studie från Sydafrika har överraskat de flesta. Den visar att bland dem som enbart får bröstmjölk, och inte blandkost, är smittspridningen lika låg som bland dem som enbart får flaskmjölk. Att enbart amma är alltså ungefär lika "ofarligt" som att bara ge barnet flaskmjölk, medan de som får blandad kost, vilket är de flesta, har hög smittspridning. Det visar sig i studier att de flesta afrikanska mammor ger tillägg i form av vatten, te, mat, kanske tuggar de först maten själva och ger till barnet. Man vill barnet väl, vill att det ska växa fort, därför ger man tillskott. Detta förhållande tycks ge upphov till immunreaktioner som gynnar överförande av smitta från bröstmjölken till barnet. Detta är också i och för sig "good news" eftersom man då kan propagera för enbart bröstmjölk utan något som helst tillägg.

Lars Olof Kallings